JOURNAL TRANSCRIPT

---

54 ISSN 1392–0995, ISSN 1648–9942 (online) LIETUVOS CHIRURGIJA Lithuanian Surgery 2008, 6(1), p. 54–58

Reti atvejai

Minkðtøjø audiniø kalcinozës komplikacija – trofinës opos Calcinosis of the soft tissues complicated by trophic ulcers Loreta Pilipaitytë, Rytis Rimdeika Kauno medicinos universiteto klinikø Plastinës ir rekonstrukcinës chirurgijos klinika, Eiveniø g. 2, LT-50009 Kaunas El. paðtas: [email protected] Kaunas Medical University Hospital, Clinic of Plastic and Reconstructive Surgery, Eiveniø str. 2, LT-50009 Kaunas, Lithuania E-mail: [email protected]

Apie 1% Þemës gyventojø yra atsivërusios ávairios kilmës opos. Vaskulito nulemtos opos gali atsirasti pacientams, sergantiems ávairiomis jungiamojo audinio ligomis, tokiomis kaip reumatoidinis artritas, sklerodermija ir kitos. Stipriai ligos paþeistuose minkðtuosiuose audiniuose gali pradëti kauptis kalcio druskos. Literatûroje ði patologija vadinama distrofine kalcinoze. Patogenezinis mechanizmas nëra iki galo aiðkus. Taèiau neabejotina, jog kalcio druskø sankaupos gali sukelti odos iðopëjimus, komplikuotis lokaliu uþdegimu ir infekcija. Pagrindinës opø atsivërimo prieþastys – vaskulitas ir poodþio kalcifikatai. Gydymas kompleksinis ir sudëtingas. Apraðome klinikiná atvejá, kai pacientei, serganèiai reumatoidiniu artritu, atsivërë opos kojose. Pagrindiniai þodþiai: minkðtøjø audiniø kalcinozë, reumatoidinis artritas, lëtinës opos

Leg ulcers of different etiology disable about 1% of the Earth’s population. Vasculitic wounds may be associated with a variety of connective tissue diseases such as rheumatoid arthritis, sclerodermia, etc. Generalized tissue damage can lead to deposition of insoluble compounds of calcium in subcutaneous tissues in cases of connective tissue diseases. Regardless of the etiology, the mechanism of dystrophic calcifications is not well understood. But it is clear that calcinotic accumulations may lead to skin ulceration complicated with local inflammation and infection. Their management is complex and complicated. We present case study of deposition of calcium salts in soft tissues complicated by large leg ulcers in a patient with rheumatoid arthritis. Key words: soft tissue calcinosis, rheumatoid arthritis, chronic ulcers

Minkðtøjø audiniø kalcinozës komplikacija – trofinës opos

55

Ávadas Praktiniame darbe gana daþnai susiduriama su ilgai gyjanèiomis þaizdomis, kuriø gydymui, tvarsliavai skiriama daug lëðø, taèiau rezultatai ne visada bûna tokie, kokiø bûtø galima tikëtis. Ðio straipsnio tikslas – apraðyti klinikiná atvejá, kai pacientei, serganèiai reumatoidiniu artritu ir kalcinoze, atsivërë opos kojose, ir atkreipti dëmesá á retà patologijà. Kalcinozë, arba distrofinë minkðtøjø audiniø kalcifikacija, yra patologinis kalcio druskø kaupimasis paþeistuose arba negyvybinguose audiniuose esant normaliam kalcio ir / ar fosforo metabolizmui arba sisteminiam disbalansui [3, 4]. Blauzdø minkðtøjø audiniø kalcinozë ir jos komplikacija trofinës opos yra sisteminës jungiamojo audinio ligos iðraiðka, esant nepakitusiai kalcio ir fosforo apykaitai organizme. Taèiau iðlieka daug neaiðkiø kalcinozës patogenezës klausimø, todël ir ligos gydymas yra ilgas, komplikuotas, o ligonio gyvenimo kokybë – bloga.

Klinikinis atvejis Á plastikos chirurgà kreipësi 68 metø moteris dël abiejose blauzdose atsivërusiø, negyjanèiø, didëjanèiø, skaudanèiø opø (1 pav.). Anksèiau taip pat yra buvusiø kojø opø, kurios ilgai gydavo. Prieð 5 metus pacientei atlikta opø plastika. Bûklë buvo pagerëjusi. Taèiau prieð pusæ metø opos vël atsivërë. Jos didëjo, plëtësi, vargino dideli kojø skausmai, yra buvusiø kraujavimo ið opø epizodø. Ið anamnezës þinoma, kad moteris apie 15 metø serga reumatoidiniu artritu. Dël to vartoja prednizolono po 4 mg per parà ir nesteroidiniø vaistø nuo uþdegimo skausmui malðinti. Prieð vienerius metus reumatoidinio artrito gydymui yra vartojusi metotreksato 7,5 mg per savaitæ. Apþiûrint abiejose blauzdose buvo matomos beveik cirkuliariai nuo virðutinio blauzdø treèdalio iki pëdø didþiulës, gilios, su krateriais, pûlingø apnaðø dengiamos opos, kuriø dugne – uþdegimo paþeista derma, daug negyvybingø audiniø. Aplinkui þaizdas – paraudimas, smarkus patinimas, palpuojant skausminga, lokalus temperatûros pakilimas, infiltracija. Vaizdas bûdingas infekciniam celiulitui. Kojos edemiðkos. Venø varikozës ir lëtinio veninio nepakankamumo poþymiø nëra, pulsas a. poplitea ir a. dorsalis pedis èiuopiamas gerai abipus, pëdos rausvos, ðiltos. Kojø magistralinës kraujotakos su-

1 pav. Blauzdø opos prieð gydymà

trikimo poþymiø nëra. Plaðtakø ir pëdø sànariø deformacijos bûdingos reumatoidiniam artritui. Atlikus kraujo tyrimus rasti padidëjæ uþdegiminiai ro9 dikliai (leukocitozë – 14,41 × 10 /l, C reaktyviojo baltymo – 128 mg/l, neutrofilø – 77,8%). Kalcio ir fosforo kiekiai kraujyje nevirðija normos ribø. Kitø pakitimø nei kraujyje, nei ðlapime nerasta. Atlikus þaizdos biopsijà mikrobiologiniam tyrimui, gausiai iðauginta S. aureus, jautraus oksacilinui. Kojø venø ultragarsiniu tyrimu giliøjø venø paþeidimo nerasta. Blauzdø srièiø rentgenogramose matyti apkalkëjusios kraujagyslës minkðtuosiuose audiniuose, osteoporozë (2, 3 pav.). Ávertinus pacientës bûklæ skirtas kompleksinis medikamentinis ir chirurginis gydymas. Pagal reumatologo rekomendacijas tæstas reumatoidinio artrito gydymas prednizolonu 5 mg per parà, nesteroidiniais vaistais nuo uþdegimo, skausmui malðinti papildomai skirta analgetikø (ketorolako), mikrocirkuliacijai gerinti – pentoksifilino (ið pradþiø laðinant á venà, vëliau tabletëmis), infekcijai gydyti – antibiotikø (ið viso 10 dienø). Opos tvarstytos kasdien tvarsèiais su sulfargino tepalu, vëliau su betadino tirpalu, prieð tai jas nuplaunant antisepti-

56

Loreta Pilipaitytë, Rytis Rimdeika

2 pav. Kalcifikatai blauzdø minkðtuosiuose audiniuose (priekinis rentgeninis vaizdas)

4 pav. Sugydytos opos

ku. Periferinei kraujotakai skatinti pradëta kineziterapija – aktyvûs kojø pratimai. Atliktos dvi nekrektomijos paðalinant opø srityse buvusius negyvybingus audinius ir susidariusius kalcifikatus. Iðgydþius infekcijà, atlikta opø plastika – jos padengtos dalies odos storio neperforuotais transplantatais, paimtais nuo pacientës ðlaunies. Opø gydymas truko 5 savaites. Visos opos buvo iðgydytos, edemos, infekcijos poþymiø neliko (4 pav.).

Diskusija

3 pav. Kalcifikatø sankaupos blauzdos minkðtuosiuose audiniuose (ðoninis rentgeninis vaizdas)

Kalcinozæ pirmà kartà dar XIX a. viduryje apraðë þymus vokieèiø mokslininkas R. Virchovas. Medicinos literatûroje daþniausiai apraðomi klinikiniai kalcinozës atvejai, kai kalcifikatø susikaupia poodyje [4]. Pagal etiologinius veiksnius ði patologija yra skiriama á idiopatinæ (atsiradimo prieþastys neaiðkios), distrofinæ (atsiranda kaip kitø ligø ar bûkliø komplikacija, nesant kalcio / fosforo metabolizmo pakitimo), metastazinæ (vystosi dël kalcio / fosforo apykaitos sutrikimo organizme) ir jatrogeninæ (gydymo ar procedûros padarinys) [4–6].

Minkðtøjø audiniø kalcinozës komplikacija – trofinës opos

Þmogaus organizme kalcis yra keliø formø ir atlieka ávairias fiziologines funkcijas. Tik apie deðimt procentø kalcio yra vidulàsteliniame ir uþlàsteliniame skysèiuose: pusë laisvo ir jonizuoto ir pusë susijungusio su baltymais ar áeinanèio á kompleksiniø junginiø sudëtá. 90% kalcio kaupiama druskø pavidalu kauluose ir apykaitoje praktiðkai nedalyvauja. Kalcio ir fosforo apykaità reguliuoja trys hormonø sistemos: parathormonas, kalcitriolis (vitamino D hormonas) ir kalcitoninas [7]. Nepaisant tikslaus kalcio kiekio kraujo serume reguliavimo, kartais susidaro kalcio druskø sankaupos minkðtuosiuose audiniuose. Sergant jungiamojo audinio ligomis, kalcinozë daþniausiai vystosi poodiniuose audiniuose. Ávairaus spindþio kraujagysliø sienelës yra dominuojanti ektopinës kalcinozës vieta. Daþnai kalcio druskø sankaupos randamos atsitiktinai, atliekant radiologinius tyrimus, ir jokiø klinikiniø simptomø nebûna. Taèiau kalcifikatø kaupimasis gali lemti antrinæ raumenø atrofijà, sànariø kontraktûras, iðeminæ odos nekrozæ ir opas su komplikacijomis – lokaliu aplinkiniø audiniø uþdegimu ir / ar infekcija. Tokie pokyèiai bûdingi lokaliam ar sisteminiam audiniø paþeidimui sergant tam tikromis ligomis. Viena ið ligø grupiø, siejamø su galima kalcinoze, yra sisteminës jungiamojo audinio ligos (reumatoidinis artritas, sklerodermija, dermatomiozitas, Raynaud sindromas ir kt.). Lëtiniø sisteminiø jungiamojo audinio ligø pagrindinis bruoþas yra sutrikusi imuninës sistemos funkcija. Kraujyje cirkuliuojantys autoimuniniai kompleksai, ávairûs mediatoriai, kitos imunoaktyvios medþiagos palaiko lëtiná uþdegiminá procesà, vaskulito vystymàsi. Pagrindinis taikinys yra vidinis kraujagysliø sluoksnis. Paþeidþiamos ávairaus skersmens kraujagyslës, áskaitant ir arterioles, venules, kapiliarus. Esant paþeistam endoteliui (galbût dël cirkuliuojanèiø imuniniø faktoriø) atsipalaiduoja gausybë vazoaktyviøjø medþiagø, skatinama fibroblastø kolageno ir mukopolisacharidø gamyba ir taip sukeliama subintimos jungiamojo audinio proliferacija, siaurëja kraujagysliø spindis, prasideda audiniø iðemija, opëjimas [5, 6, 8–10].

57

Opø atsiradimo prieþastis, patogenezë lyg ir suprantama. Taèiau kaip paaiðkinti kalcifikatø kaupimàsi minkðtuosiuose audiniuose, koks yra patogenezinis ryðys tarp sisteminiø jungiamojo audinio ligø (ðiuo atveju – reumatoidinio artrito) ir kalcinozës, kol kas nëra visai aiðku. Pastaruoju metu atsiranda straipsniø ir praneðimø apie kalcinozës tyrimus. Manoma, kad sveikame organizme nuolat yra palaikoma pusiausvyra tarp biomineralizacijà sukelianèiø ir slopinanèiø baltymø, kartu neleidþiama audiniuose kauptis apatitams. Ðià funkcijà atlieka mezenchiminës ir uþdegiminës làstelës. Taèiau, susirgus kai kuriomis ligomis, suþalojus audinius ar esant genetinei patologijai, pusiausvyra sutrikdoma, dël to gali vystytis kalcinozë [11, 12]. Prieþasèiø, lemianèiø opø radimàsi sergant reumatoidiniu artritu, yra ne viena. Pagrindinës ið jø – vaskulitas ir kalcifikatø sankaupos. Vertinant pateiktà atvejá, reumatoidinio artrito nulemtas vaskulitas sutrikdë hemodinamikà, atsirado audiniø iðemija, jie iðopëjo, o kalcio druskø sankaupos kaip svetimkûnis palaikë lokalø lëtiná audiniø uþdegimà, neleido formuotis granuliaciniam audiniui ir taip lëtino opø gijimà. Tokiø opø gydymas yra sudëtingas ir kompleksinis dël dviejø pagrindiniø veiksniø – vaskulito, sutrikdanèio periferinæ kraujotakà, ir kalcifikatø, lëtinanèiø þaizdø gijimà. Reumatoidinis artritas gydomas ir kraujotakà gerinanèiais vaistais. Distrofinës kalcinozës patogenezë nëra aiðki, todël medikamentinio gydymo nëra. Kalcifikatai ðalinami tik chirurginiu bûdu ir tik esant tam tikroms indikacijoms (skausmas, iðliekanti infekcija, opëjimas, funkcijos ribojimas), nes bet kokia chirurginë intervencija gali paskatinti naujas kalcio druskø sankaupas. Atsivërusios opos tvarstomos ðiuolaikiniais atrauminiais tvarsèiais; esant infekcijos poþymiø, skiriama antibiotikoterapija, arterinæ ir veninæ kraujotakà gerinanèiø vaistø, kompresinë terapija. Jei nëra galimybës opas sugydyti konservatyviomis priemonëmis, atliekama jø plastika. Siekiant sulëtinti pagrindinës ligos progresavimà, iðvengti komplikacijø ir pagerinti gyvenimo kokybæ, itin svarbus darnus paciento ir gydytojo darbas.

58

Loreta Pilipaitytë, Rytis Rimdeika

LITERATÛRA

1. Jankûnas V, Rimdeika R, Pilipaitytë L. Hydrocolloid dressings in the preparation of chronic ulcers to the skin grafting. Lithuanian Surgery 2003; 1(4): 363–370. 2. Jankûnas V, Rimdeika R, Pilipaitytë L. Treatment of the leg ulcers by skin grafting. Medicina 2004; 40(5): 429–433. 3. Marzano AV, Kolesnikova LV, Gasparini G, Alessi E. Dystrophic calcinosis cutis in subacute lupus. Dermatology 1999; 198(1): 90–2. 4. Nunley JR, MD, Jones ME, MD. Calcinosis cutis. http:// www.emedicine.com/derm/topic66.htm 5. Boulman N, Slobodin G, Rozenbaum M. Calcinosis in rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum 2005; 34(6): 805–1. 6. Smith RG, Yamada W. Venous stasis ulcers complicated by calcinosis cutis. Wounds 2002; 14(3): 122–129. 7. Abraitis R, Malyusz M, Këvelaitis E. Þmogaus fiziologija (Human Physiology). Kaunas, 1999; p. 373–375.

Gauta: 2007-10-03 Priimta spaudai: 2007-12-03

8. Armitage M, Roberts J. Caring for patients with leg ulcers and an underlying vasculitic condition. Br J Community Nurs 2004; Suppl: S16–22 [Medline]. 9. De Araujo TS, Kirsner RS Vasculitis. Wounds 2001; 13(3): 99–110. 10. Nunley JR, MD. Calciphylaxis. http://www.emedicine.com/derm/topic555.htm 11. Giachelli CM. Inducers and inhibitors of biomineralisation: lessons from pathological calcification. Orthod Craniofac Res 2005; 8(4): 229–31. 12. Shanahan CM, Proudfoot D, Reynolds JL, Weissberg PL. Ectopic calcification in the vasculature and its relationship to bone mineralisation: Initiators, Inhibitors and Vesicles in Arterial Calcification. http://www.cure.group.com.ac.uk/Network/ Biomineralisation.html#a12